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2. ¿Han recibido, o está pendiente de recibir algún tipo de tratamiento quirúrgico, médico, farmacológico, rehabilitador o dietético (Ej: Dieta Hipertensos)? (Especifique tratamientos, causas y fechas) *
3. ¿Ha estado hospitalizado o ha sido intervenido quirúrgicamente o está pendiente de hospitalización? (Especifique causas y fechas) *
4. ¿Le han realizado o tiene pendiente de realización alguna prueba diagnóstica? (Especifique tipo de prueba, motivo, resultado y fecha) *
Utiliza gafas. Indicar las dioptrías *