Los Seguros de Salud es la denominación comercial de los seguros comprendidos en el Ramo de Enfermedad y la Asistencia Sanitaria.

Los términos de los seguros de salud suelen ser complicados de entender. Los seguros de salud poseen una gran variedad de términos que los definen y que son necesarios conocer antes de contratar el seguro que mejor se adapte a tus necesidades.

Antes de comenzar a presentarte los términos, te recordaré que los seguros de salud se dividen en dos grandes grupos:

  • Seguros de cuadro médico. Son los seguros que te permiten acudir a los médicos o centros privados que componen el seguro. 
  • Seguros de reembolso. Estos seguros te permiten acudir a cualquier especialista o centro de salud y la compañía te reembolsará un porcentaje del precio pagado por esa consulta. 

Aseguradora

La aseguradora es la empresa que se hace cargo de pagar a los profesionales médicos y a los hospitales. Es la empresa con la que se contrata el seguro.

Carencia

Es el intervalo de tiempo, contado a partir de la fecha de efecto del seguro, durante el cual no son efectivas algunas de las coberturas incluidas dentro  de la póliza. La carencia más conocida es la del parto, generalmente al contratar un seguro tienes la carencia de unos 8 meses para el parto. Esto quiere decir que si se produce un parto en esos 8 primeros meses no podrías realizarlo en los centros privados.

Cobertura

Son todas y cada uno de los servicios cubiertos por el seguro. La compañía de seguro se compromete a cubrir el coste los servicios que están anotados en su póliza.

Copago

Cada aseguradora ofrecen en su cartera de seguros de salud los seguros con las mismas coberturas pero a un precio diferente. ¿Cómo es posible que tengan diferentes precios si presentan las mismas coberturas?

La diferencia está en si son seguros sin copagos o con copagos. Los seguros con copago son más económicos. Pero ¿Qué es el copago? El copago es un Importe prefijado que el tomador  debe abonar por la utilización de los Servicios Sanitarios por parte del asegurado. Cada vez que acude a un médico debe abonar el importe del copago, pero este no se abona al médico sino que la aseguradora lo cobrará junto con la mensualidad.

Declaración de salud

Formulario de preguntas, que forma parte del contrato de seguro, facilitado por la aseguradora al tomador. Tiene por objeto determinar el estado de salud del asegurado y conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y en la contratación del seguro. 

Duración

Los seguros de salud tienen una duración anual. El asegurado puede notificar el término del contrato con un mes de antelación al fin del contrato (31 de diciembre).  Es muy importante conocer este dato, ya que si no avisas con un mes de antelación a la fecha límite de que no deseas renovar el contrato se renovará automáticamente un año más.

Edad actuarial

Es la edad de cada asegudo en su cumpleaños más próximo, aunque no se haya alcanzado, tomando como referencia la fecha de efecto de la póliza.Por ejemplo, si tienes 45 años y medio, para la aseguradora es como si tuvieses 46.  

Elementos formales del seguro de salud

Los elementos formales son los documentos que forman un seguro. Son dos:

  • Solicitud.- Es el medio que dispone el asegurador para conocer los datos de los asegurados y poder calcular el precio que corresponda con al riesgo.
  • Póliza.- Es el documento que regula la relación entre las partes tanto los derechos como las obligaciones. Este contrato debe estar firmado por el tomador y el asegurado. 

La póliza debe estar formada a su vez por:

  • condiciones particulares.- Son las condiciones que individualizan el contrato, recogiendo aspectos concretos del riesgo que aseguran.
  • condiciones generales.- Son clausulas contractuales, redactadas por el asegurador.
  • condiciones especiales.- Matizan o perfilan lo dispuesto en condiciones particulares o generales. 
  • suplementos.- Documento que emite el asegurador si una vez formalizada la póliza se produce alguna alteración del riesgo.

Elementos personales del seguro de salud

Los elementos personales que intervienen en un contrato de seguro son 3, la aseguradora, el tomador y el asegurado.

  • Tomador.- Es la persona que pacta y suscribe el contrato. Para que nos entendamos es la persona que contrata el seguro, generalmente es quien se hace cargo del pago del seguro. 
  • Asegurado.- Es la persona a quien se prestará la asistencia médica. Es la persona que está asegurada por el seguro. El tomador puede ser el asegurado o no estar asegurado.

Preexistencia

Aquel estado o condición de la salud, no necesariamente patológica (por ejemplo, embarazo o gestación) que se inicia con anterioridad a la fecha de inclusión del asegurado en la póliza. Por lo que puede que la aseguradora no asegure esas patologías, excluyéndolas de la póliza. Para que quede más claro, la preexistencia son las enfermedades o trastornos que tienes al contratar el seguro o has tenido antes de contratarlo. 

Prima

La prima es el precio del seguro. Generalmente se puede pagar mensualmente. Pero existen otras modalidades de pago, los pagos anuales suelen ir acompañados de descuentos en la prima.

Toma de efecto

Cuando las coberturas contratadas en la póliza toman efecto. Generalmente es cuando el tomador abona la primera prima.

 

Espero que conociendo todos estos términos te ayuden a conocer mejor los seguros.